本人為本申請所示之「保柏易增值醫療保障計劃」(「計劃」)提出申請(「申請」)。如本人為年齡未滿18歲的準會員提出申請，本人已獲該準會員的監護人正式授權為該準會員提出本申請。本人確認，本人按照自己的意願選擇本計劃。本人進一步確認，計劃的產品內容符合準會員現時的醫療保障需求、財務狀況及保費承擔能力。本人進一步聲明，本人已符合本申請所選的相關投保資格。

保障及已存在病症
本人確認及明白，本計劃的保障只會在現行有效的保柏團體醫療保障計劃或由保柏或其他保險公司承保的其他醫療保險(如適用)中的相關保障獲索償且支付合資格費用後支付餘下有關合資格的醫療費用賠償。本人進一步確認及明白，保柏將首先從保柏團體醫療保障計劃中扣除應付的合資格費用(如仍有保障金額可用)。
對於可獲任何保柏團體醫療保障計劃或任何其他團體醫療保險(不論是由保柏或其他保險公司承保)支付賠償的準會員，該準會員應先根據團體醫療計劃提出索償，然後再根據本計劃向保柏提交索償。否則，保柏並無責任按照本計劃支付任何相關的賠償。
本人確認，任何準會員在同一時間內均不可同時地投保超過一個「保柏易增值醫療保障計劃」，並且在其一生之中只能投保「保柏易增值醫療保障計劃」一次。如準會員以任何理由終止任何「保柏易增值醫療保障計劃」，該會員將不獲准再次參加「保柏易增值醫療保障計劃」，不論申請保障等級。

（適用於現有團體會員的準會員）
本人明白本人符合資格申請本計劃所選的保障級別與現有團體會員之保柏團體醫療保障計劃相同或以下級別，均無需通過核保。此外，如現有團體會員之保柏團體醫療保障計劃目前涵蓋附加醫療保障，本人可於選擇本計劃時申請自選附加醫療保障。
對於任何在保柏團體醫療保障計劃開始後受保的病症將可在本計劃下繼續獲得保障，惟受限於本計劃的「不受保障項目」。然而，如準會員在本計劃的保障開始日當天入住醫院，本人明白保柏將不會就是次住院支付任何醫療費用，所有合資格費用只會在該準會員出院後根據本計劃作出賠償。
如保柏團體醫療保障計劃為任何已存在或出現症狀的疾病或病症提供保障，本計劃也會為這些已存在病症作出賠償，而準會員此前已連續十二(12)個月或以上受保於保柏團體醫療保障計劃及/或本計劃。為免存疑，本計劃的「不受保障項目」將繼續適用。

(適用於非現有團體會員的準會員或申請自選門診保障的現有團體會員)
本人確認，在本計劃的保障開始日之前因已接受治療或被確診或已察覺或理應察覺病徵或症狀的已有病症、損傷或其他病況而引致之醫療費用，除非本人在本申請表內已詳細列出並獲得保柏接納，有關費用一律不予賠償。保柏亦可按已存在病症或任何其他影響準會員可保性的因素而加設不保項目。詳情請參閱會員證書。
本人明白如在提交本申請後和本計劃保障開始日之前的任何時間，準會員的健康狀況有任何改變，本人需要立即通知保柏。本人確認保柏有權要求提供更多有關準會員之健康狀況及醫療報告，一切費用由本人支付。

個人資料及資訊披露
本人聲明，就本人所知所信，在本申請中或為支持本申請（包括向任何保柏委任的體檢人員）提供的資料（「資料」）均屬真實、準確及完整。本人明白， (1) 所有資料均構成本合約的基礎並成為本合約的一部分；及 (2) 未能向保柏提供全面、完整和準確的資料有機會令保柏有權將本合約視為從不存在、拒絕支付全部或部分索償或影響給予準會員的保障。
如本人代表年齡未滿18歲的準會員提出本申請，代表準會員披露的所有資料已經本人核實為真實及正確。本人確認，準會員所知之事被視為本人所知之事。
本人允許保柏按照本申請表的「個人資料收集聲明」所述用途使用及披露在本申請中提供的個人資料以及其收集到與本人和準會員有關的其他個人資料。
本人在本申請中授權 (1) 持有準會員的任何記錄或對準會員有任何認識的任何雇主、註冊西醫、醫院、保險公司、銀行、政府機關，或其他組織、機構或人士，或曾經或有機會在日後照顧準會員的人士向保柏披露有關資料；(2) 保柏或其委任的體檢人員或化驗所為本申請及日後提出的任何索償進行所需的體格評估和測試以評核準會員的健康狀況。本人確認及同意，保柏有絕對的酌情權以其認為合適的條款及細則作出上述委任。對於準會員提出針對保柏委任的任何服務供應商的任何索償，保柏概不負責。本人確認，保柏保留權利要求投保人自費提供更多與準會員健康狀況或醫療報告有關的詳情。此授權於本人/準會員的一生中維持有效且不可撤銷。

合約及續保
本人同意受本計劃的合約條款及細則約束。本人明白，這些條款及細則可以隨時索取，而且如本申請獲批便會向本人提供。
本人確認，除非通知保柏不續保或根據本合約條款不獲續保，否則本合約將會每年自動續保。本人進一步授權保柏在續約時從本人指定的銀行賬戶/信用卡（如適用）扣除保費。如本人在將來想取消本合約，投保人將要在合約週年日前最少10日書面通知保柏。
本人同意，本申請中的健康聲明及問卷和所提供的回答將作為本人與保柏之間的合約基礎。本人明白，本人有權於保障開始日後21日內取消本合約。如本人沒有於此期間取消合約，本申請內的所有內容將被視為最終資料。
本人確認，如準會員的所在國家或其居住地或國籍所屬國家的法律（包括但不限於美國和日本）或任何其他對保柏或本合約適用的法律禁止保柏向當地國民、居民或公民提供醫療保障，保柏可終止相關準會員的保障並立即生效。本人進一步聲明，準會員並非美國永久居民。本人明白，如準會員於合約年度期間成為美國永久居民，本人有責任立即以書面通知保柏。「永久居民」指居於某國家並且身為該國公民或根據適用法律獲許在該國永久性居留及工作的人士。

適用於透過獲授權保險經紀進行之申請
本人明白、確知及同意，保柏會就本人購買及接受其簽發的合約， 於合約有效期內（包括續保期）向負責安排有關保單的獲授權保險經紀支付佣金。 本人亦明白，保柏必須取得以上協議才可以處理本申請。
本人明白本計劃的重要資訊，有關重要資訊可於保柏網站及產品冊子（https://www.bupa.com.hk/pdf/vtopbrochure.pdf）查閱。
本人確認用以繳付此保單費用的信用卡、繳費靈或支付寶香港賬戶屬本人、準會員或保柏所承認的關係人（適用於申請人或準會員之配偶、父母或子女）所持有。本人亦確認此保單的任何退還保費，只會付予保單內之申請人。
本人明白此申請表被保柏（亞洲）有限公司 (「保柏」) 批核及保費全額收妥後, 保柏方按合約支付保障。

本人聲明準受保人並非美國永久居民**。本人明白如準受保人的所在國家或原居國或國籍所屬國家的法律(包括但不限於美國和日本)或任何其他對保柏或本合約適用的法律禁止保柏向當地國民、居民或公民提供醫療保障，保柏可終止準受保人的保障並立即生效。本人明白如準受保人如於合約年度期間成為美國永久居民，本人有責任立即以書面通知保柏。

**「永久居民」指居於某國家並且身為該國公民或根據適用法律獲許在該國永久性居留及工作的人士。美國為此包括美國本土、美國本土外小島嶼、美屬維京群島及波多黎各自由邦。

本人確認已細閱及明瞭有關保險計劃之銷售文件內容，而就所選之保險計劃及保費金額乃本人之獨立決定。本人所選之保險計劃乃按照本人之獨立意願而決定。本人確認有關保險計劃的產品內容及特色符合本人／準受保人現時的醫療保障需求、財務狀況及保費承擔能力。本人明白本人可致電投保專線 2517 5860 進行產品適合性評估及選擇適合的保險計劃。

本人明白本人有權以書面通知要求保柏（亞洲）有限公司取消保單並獲退還所有已繳保費及保費徵費。本人明白為行使這項權利，該取消保單的通知必須由本人簽署並由保柏（亞洲）有限公司在九龍觀塘海濱道77號海濱匯第2座6樓於冷靜期內直接收到。本人明白冷靜期為緊接保單或冷靜期通知書交付予本人或本人的指定代表之日起計的21 天的期間（以較早者為準）。本人明白冷靜期通知書是由保柏（亞洲）有限公司 在交付保單時致予本人或本人的指定代表的一份通知書，以就冷靜期一事通知本人。